EPOC en no fumadores en kinesiología respiratoria

¿Qué es la EPOC y cómo afecta a los no fumadores?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) constituye una condición pulmonar crónica y progresiva, que se destaca por sus síntomas respiratorios y la obstrucción persistente del flujo de aire que puede ser o no reversible a un broncodilatador. Esta afección se sitúa en el tercer puesto de las causas de mortalidad a nivel mundial, cobrándose aproximadamente 3,2 millones de vidas cada año. Aunque históricamente el hábito tabáquico ha sido señalado como la causa más común y relevante de la EPOC, cada vez más se reconoce la presencia de otros factores causantes.

En el año 2009, se informó que entre el 24% y el 40% de todos los pacientes diagnosticados con EPOC en el mundo no tenían vínculo con el tabaquismo. A partir de entonces, se ha ido acumulando más evidencia sobre la incidencia de la EPOC en individuos no fumadores.

Con el fin de analizar este tema analizaremos el siguiente documento publicado en la revista LANCET, pero te recomiendo que lo leas completamente, por que no tiene desperdicio:

¿Qué es la EPOC y cómo afecta a los no fumadores?

La prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en personas no fumadoras presenta variaciones significativas dependiendo del estudio y la población analizada. Algunas investigaciones han señalado una prevalencia del 15 al 20% en no fumadores expuestos a la contaminación ambiental, mientras que otros estudios han registrado un porcentaje del 5 al 10% en no fumadores sin exposición a dichos contaminantes . Además, se han identificado factores de riesgo ocupacionales, como la exposición a gases, polvos y humos, que pueden incrementar la probabilidad de desarrollar EPOC en no fumadores.

La figura muestra los factores de riesgo globales asociados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según el índice sociodemográfico (SDI). El SDI es una medida compuesta que combina información sobre la salud, la educación y el ingreso de un país. La figura muestra que los factores de riesgo más importantes para la EPOC a nivel mundial son el tabaquismo, la contaminación del aire ambiental y la contaminación del aire en interiores. Sin embargo, la importancia relativa de estos factores de riesgo varía según el nivel de SDI. En los países con un SDI alto, el tabaquismo es el factor de riesgo más importante, mientras que en los países con un SDI bajo, la contaminación del aire en interiores es el factor de riesgo más importante. En general, la figura muestra que los factores de riesgo para la EPOC varían según el nivel de desarrollo de un país y que se necesitan estrategias de prevención y tratamiento adaptadas a las condiciones locales.

¿Qué es la EPOC y cómo afecta a los no fumadores?

Para comenzar el análisis de la tabla 1, el estudio realizado en China por Zhou et al durante el 2009, descubrieron que aproximadamente el 5% de las personas no fumadoras en su muestra presentaban EPOC según los criterios utilizados. Siendo aún más asombroso, el 39% de las personas diagnosticadas con EPOC en su investigación nunca habían fumado en su vida.

Sigamos con otro estudio que abarcó 14 países diferentes, liderado por Lamprecht et al en 2011. Aquí encontraron que alrededor del 12% de las personas no fumadoras tenían EPOC de acuerdo con sus definiciones. Además, un 28% de las personas diagnosticadas con EPOC en este estudio nunca habían fumado.

Y no solo China y países europeos se interesaron en el tema, también se llevaron a cabo estudios en América Latina. En 2012, Pérez-Padilla y et al investigaron cinco ciudades latinoamericanas y encontraron que aproximadamente el 4% de las personas no fumadoras de su muestra padecían EPOC. Entre aquellos con EPOC, el 26% nunca había fumado.

Otros investigadores, como Thomsen et al en Dinamarca, publicaron un estudio en 2013 que demostró que alrededor del 6% de las personas no fumadoras estudiadas tenía EPOC según sus criterios. Además, un 22% de las personas diagnosticadas con EPOC en este caso no tenían antecedentes de tabaquismo.

Avanzando al año 2014, un estudio realizado en el China Kadoorie Biobank y liderado por Smith y su equipo reveló que alrededor del 4% de las mujeres y el 5% de los hombres no fumadores presentaban EPOC, según sus definiciones. Lamentablemente, este estudio no proporcionó datos sobre la proporción de no fumadores dentro del grupo de personas con EPOC.

Otro estudio imperdible fue el realizado en Canadá por Tan et al en 2015. Aquí encontraron que aproximadamente el 6% de las personas no fumadoras en su muestra tenía EPOC, y lo más llamativo fue que un alto 29% de aquellos con EPOC nunca habían fumado.

Los investigadores en Corea, liderados por Lee en 2016, descubrieron que alrededor del 7% de las personas no fumadoras estudiadas tenía EPOC según sus definiciones, ¡y aún más sorprendente fue que el 31% de los casos de EPOC correspondían a personas que nunca habían fumado!

Y siguiendo en Europa, en los Países Bajos, Terzikhan y sus colegas llevaron a cabo un estudio en 2016 que reveló que aproximadamente el 6% de las personas no fumadoras en su muestra tenía EPOC. De aquellos con EPOC, el 27% eran mujeres y el 7% hombres que nunca habían fumado.

Un estudio más reciente, realizado en China por Wang et al en 2018, encontró que alrededor del 6% de las personas no fumadoras de su muestra presentaba EPOC según sus definiciones. Además, un increíble 51% de las personas con EPOC en este estudio nunca había fumado en su vida.

Finalmente, contamos con datos del Reino Unido proporcionados por Warkentin et al en 2019. Aquí encontraron que aproximadamente el 16% de las personas no fumadoras en su estudio tenía EPOC, basándose en sus criterios de diagnóstico.

¿Cómo se hicieron los diagnósticos de EPOC y sus valores para la espirometría?

Anteriormente se utilizaba de una exhaustiva anamnesis sobre el consumo de tabaco del paciente para así poder calcular su IPA (indices de paquetes al año), sumado a una espirometría con el fin de cuantificar una eventual disminución de su volumen pulmonar. Sin embargo, los criterios para interpretar los resultados de la espirometría y establecer el diagnóstico de EPOC eran menos estandarizados y más subjetivos en comparación con los enfoques actuales.

En el pasado, los valores espirométricos se comparaban con valores normales estimados para la población en general, y se tomaban en cuenta las características del paciente para determinar si había una obstrucción crónica del flujo de aire. Los resultados de la espirometría se interpretaban en función de la experiencia del médico o especialista y la presencia de síntomas respiratorios crónicos.

Actualmente, se utilizan criterios más definidos, como el valor de la relación FEV1/FVC < 0.7 después del uso de un broncodilatador, o el valor del FEV1/FVC por debajo del límite inferior de lo normal (LLN) en poblaciones específicas. Estos criterios permiten una mayor precisión en el diagnóstico de la EPOC y una mejor identificación de la gravedad de la enfermedad.

Dentro de este estudio se hizo un breve resumen, detallado en la siguiente tabla. Sobre cuales fueron los criterios espirométricos para poder realizar el diagnostico de la EPOC por los distintos autores y en diferentes partes del mundo.

Estudio	Criterio de Espirometría
Zhou et al (2009)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Lamprecht et al (2011)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Hagsted et al (2012)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Perez-Padilla et al (2012)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Thomsen et al (2013)	FEV1/FVC < LLN
Smith et al (2014)	Pre-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7 y < LLN
Tan et al (2015)	Pre-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7 y < LLN
Lee et al (2016)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Terzikhan et al (2016)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Wang et al (2018)	Post-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7
Warkentin et al (2019)	FEV1/FVC < 0.7 or FEV1 < 80% El valor de referencia predicho para el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) según la GOLD.

Esta tabla muestra los diferentes criterios de espirometría utilizados en los estudios para el diagnóstico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en personas no fumadoras. Es importante destacar que cada estudio puede tener diferentes criterios de diagnóstico, y estos criterios deben ser considerados junto con otros factores clínicos para un diagnóstico preciso de la EPOC.

En resumen según los datos visualizados en la tabla 1 y según los estudios realizados en las distintas regiones del mundo, se ha encontrado que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), muy probablemente también podría afectar a personas que nunca han fumado. Los resultados revelan que la prevalencia de EPOC en no fumadores varía entre el 4% y el 12%, dependiendo del estudio y los criterios utilizados para el diagnóstico. Además, se ha observado que un porcentaje significativo de personas que ya tienen el diagnóstico de EPOC, que oscila entre el 20% y el 51%, nunca han tenido el hábito de fumar.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar EPOC en no fumadores?

La EPOC en no fumadores no se debe exclusivamente al tabaquismo, sino que está influenciada por una amplia variedad de elementos, como la exposición a contaminantes ambientales, infecciones, factores genéticos, ocupacionales y sociales, entre otros. Te dejo un breve listado de los factores más frecuentes que se presentan en el mundo, para poder desarrollar la EPOC.

• Contaminación del aire ambiental: La exposición a la contaminación atmosférica, tanto en interiores como en exteriores, puede aumentar el riesgo de desarrollar EPOC en no fumadores. Esto incluye la inhalación de humo de combustibles de biomasa y partículas en suspensión, como el dióxido de nitrógeno. Se ha estimado que, 13 años de exposición a biomasa durante 2 horas al día, lleva a una declinación en la función pulmonar que es equivalente a fumar 10 paquetes/año de cigarrillos. 

• Asma: Las personas con antecedentes de asma pueden tener un mayor riesgo de desarrollar EPOC en el futuro, aunque no hayan fumado.Aunque esta relación no ha sido demostrada para la EPOC en no fumadores, es plausible que tener una historia de asma también aumente la posibilidad de desarrollar EPOC en los individuos expuestos a biomasa debido a la remodelación de la vía aérea.

• Exposiciones ocupacionales: Diversos trabajos pueden exponer a las personas a riesgos respiratorios, como la inhalación de polvo de carbón, gases o vapores en la industria, la agricultura o la cría de animales.

• Infecciones: Algunas infecciones respiratorias crónicas, como la tuberculosis o el VIH, pueden aumentar la vulnerabilidad a desarrollar EPOC. Los no fumadores con VIH tienen mayor prevalencia de enfisema y enfermedad de la vía aérea que los no fumadores sin VIH. 

• Crecimiento pulmonar insuficiente: Una baja capacidad pulmonar alcanzada en edades tempranas debido a factores genéticos, ambientales o nutricionales puede aumentar el riesgo de EPOC en la vida adulta. En no fumadores, la exposición pasiva al humo del cigarrillo en la niñez se asoció con mayor grado de enfisema temprano y mayor porcentaje total de enfisema. El tabaco materno (>20 cigarrillos al día) durante la niñez aumenta el riesgo de obstrucción al flujo de aire en adultos de edad media.

• Baja situación socioeconómica: Las condiciones de vida desfavorables, la mala calidad del aire en entornos urbanos y la falta de acceso a atención médica adecuada pueden contribuir al desarrollo de EPOC en no fumadores.

• Humo del tabaco ambiental: La exposición al humo del tabaco en el ambiente, aunque no se sea fumador, puede aumentar el riesgo de EPOC.

• Factores dietéticos: Ciertos hábitos alimentarios o deficiencias nutricionales pueden tener una influencia en el desarrollo de EPOC.

• Edad avanzada: A medida que envejecemos, existe una mayor predisposición a desarrollar enfermedades respiratorias, incluida la EPOC.

• Factores genéticos: Algunas personas pueden tener una susceptibilidad genética a desarrollar EPOC, incluso sin haber fumado.
  • Alfa-1 antitripsina (AAT): Esta es una proteína producida en el hígado que protege los pulmones de la destrucción causada por enzimas llamadas elastasas. Las personas con una deficiencia genética de AAT tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC tempranamente y sin la exposición significativa al tabaquismo.
  • Variantes en genes de la vía inflamatoria: Algunas variantes genéticas en genes relacionados con la respuesta inflamatoria, como el TNF-alfa o IL-6, pueden aumentar el riesgo de desarrollar una inflamación crónica en los pulmones, lo que podría contribuir al desarrollo de EPOC.

Resumen de los cambios fisiopatológicos con el diagnostico en no fumadores

Mecanismo	Factores de Riesgo	Células, Tejidos o Estructuras	Mediadores	Vías o Patología
Biomasa de humo	Epitelio Bronquial; Neutrófilos;	Remodelación de las Vías Aéreas;	Citoquinas; Quimiocinas; MMP9,	Estrés Oxidativo; Inflamación
	Linfocitos	Estrés Oxidativo; Inflamación	MMP12
Asma	Epitelio Bronquial; Músculo Liso;	Remodelación de las Vías Aéreas;	Citoquinas; TGF-β	Remodelación de las Vías Aéreas;
	Fibroblastos; Células Caliciformes	Broncoconstricción; Transición		Broncoconstricción; Transición
		Epitelio-Mesenquimática		Epitelio-Mesenquimática
Exposiciones Ocupacionales	Epitelio Bronquial; Monocitos;	Inflamación	Citoquinas; Moléculas de	Estenosis Traqueobronquial;
	Macrófagos		Adhesión; Receptores de	Obstrucción de las Vías Aéreas;
			Reconocimiento de Patrones	Obliteración Bronquiolitis
Tuberculosis	Monocitos	Inflamación	Integrina αVβ3; MMP1, MMP10	Degradación Matricial
VIH	Epitelio Bronquial; Linfocitos	Inmunidad Alterada; Infección	Citoquinas; p38 MAPK	Respuestas Moleculares y Celulares
	CD8+; Cantidad de Linfocitos CD4+	Respiratoria; Apoptosis; Envejecimiento Pulmonar		a Exposiciones en la Gestación y la
				Infancia
Humo Ambiental de Tabaco	Epitelio Bronquial; Neutrófilos;	Inflamación; Estrés Oxidativo	Citoquinas; MMP12; CD14 Soluble	Respuestas Moleculares y Celulares
	Macrófagos		Reducción de la Expresión de	a Varios Factores de Riesgo para la
			E-cadherina	EPOC en No Fumadores

¿Cuáles son las características clínicas de la EPOC fumadora versus la no fumadora?

En la siguiente tabla se destaca que la EPOC puede presentar diferencias en su manifestación clínica y fisiológica entre fumadores y no fumadores. Estas diferencias subrayan la importancia de un enfoque personalizado en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad según el historial de tabaquismo y otros factores individuales.

Características Clínicas	EPOC en Fumadores	EPOC en No Fumadores
Edad típica de inicio	>40 años	>30 años
Sexo	Más afectados por los hombres	Igualmente afectados o más prevalente en mujeres (especialmente en países de ingresos bajos y medianos).
Síntomas	Más tos y disnea	Más tos (relativamente menos disnea y producción de esputo).
Exacerbaciones respiratorias	Frecuentes (y potencialmente severas)	Frecuentes (y potencialmente severas).
Comorbilidades	Prevalentes	Generalmente menos prevalentes
Riesgo de cáncer de pulmón	Alto	Alto
Fisiología pulmonar	Obstrucción del flujo de aire más severa; mayor aumento en la relación RV/TLC (hiperinflación); mayor aumento en la resistencia de las vías respiratorias; mayor obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas; DLCO normal.	Obstrucción del flujo de aire más leve; mayor aumento en la relación RV/TLC (hiperinflación); mayor aumento en la resistencia de las vías respiratorias; más obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas; menos enfisema.
Declinación de FEV1	Puede ser rápida	Generalmente normal
Imagen CT del pulmón	Menos atrapamiento	Más atrapamiento de aire debido a obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas; menos enfisema.
Células inflamatorias en el esputo	Mayor aumento de neutrófilos	Aumento de neutrófilos; relativamente mayor aumento de eosinófilos.
Respuestas farmacológicas	Broncodilatadores de acción prolongada preferidos sobre los corticosteroides inhalados en términos de seguridad y efectividad, especialmente entre aquellos con enfisema.	No se conoce

Conclusiones

Se hace necesario un estudio exhaustivo sobre la epidemiología, los factores de riesgo y el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a nivel mundial. Sin embargo, se pueden destacar algunas de las principales conclusiones del documento:

– La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo y es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad.

– El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la EPOC, pero otros factores de riesgo, como la contaminación del aire ambiental y en interiores, también son importantes.

– La prevalencia de la EPOC varía según el nivel de desarrollo de un país, siendo más común en países de ingresos bajos y medios.

– El manejo de la EPOC debe ser multidisciplinario e incluir medidas preventivas, como la reducción del tabaquismo y la mejora de la calidad del aire, así como tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

– Se necesitan más investigaciones para comprender mejor la epidemiología y los factores de riesgo de la EPOC, así como para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento más efectivas y adaptadas a las condiciones locales.