Jarabes para la tos

¿Sirven los jarabes para la tos seca o tos con flemas?

La respuesta para esto es discutido desde hace varios años , donde se ha planteado que pueden o no ser efectivos como remedios frecuentes en la terapia de una enfermedad respiratoria aguda. Por lo que estos jarabes para la tos seca o con flemas han sido recomendados muy ampliamente, sin tener en consideración algunas preguntas que se deben realizar los profesionales que busquen algún tipo de efectividad en este tratamiento:

• ¿Para qué quiero el jarabe?
• ¿Qué compuesto tiene este jarabe?
• ¿Para qué sirve la tos?
• ¿De verdad no deseo tener tos?
• ¿El jarabe para la tos es un medicamento?

Jarabes para la tos seca

La tos seca es una de las principales causas de consulta y molestia de los pacientes que cursan en cuadros respiratorios agudos, siendo una preocupación principalmente en las madres de los niños que pareciesen ser más susceptibles a tener complicaciones posteriores, producto de un mal manejo de la tos. Sin embargo deberán tener en cuenta que este mecanismo es parte natural de nuestras defensas del organismo. Estableciendo una curva de aprendizaje de nuestro sistema inmune, dependiendo del normal desarrollo de la musculatura accesoria y su caja torácica. Por lo que recuerda que la tos no es mala, sino que tiende a fatigar en: cuadros respiratorios agudos, niños muy pequeños y adultos mayores, pudiendo llevar a un episodio de insuficiencia respiratoria por fatiga.

Jarabes para la tos con flemas

Los jarabes para la tos o mucolíticos, los cuáles en su mayoría son de venta abierta en las farmacias, deben analizarse con cuidado y establecerse la efectividad para cada paciente. Recuerden que hay usuarios que presentan enfermedades cardiovasculares que pueden verse afectadas por este tipo de fármacos. Es por eso que existen algunos estudios que afirman que los mucolíticos reducen la frecuencia de la tos, estableciendo una mejoría de los síntomas. Sin embargo estos no son concluyentes.

Evidencia de los jarabes para la tos con flemas

¿Para qué sirve la tos?

MeSh de PUBMED nos define la tos como : Expulsión repentina y audible de aire de los pulmones a través de una glotis parcialmente cerrada, precedida por inhalación. La cual es una respuesta protectora que sirve para limpiar la tráquea, los bronquios y / o los pulmones de irritantes y secreciones, o para evitar la aspiración de materiales extraños hacia los pulmones.

Entonces la tos no es mala sino que es producto de un efecto protector de nuestra vía aérea. Sin embargo en algunos rangos de edad o según las características de esta, puede producir fatiga, dolor o disnea. Es por esto que la mayoría de las personas piensa que toser es sinónimo de estar en malas condiciones y quieren eliminarla a toda costa. Pero … ¿al eliminar la tos se produce una mejoría?, y la respuesta es depende del agente etiológico que produzca la tos, por lo que no es lo mismo tener una tos que sea producida por alergia con características secas a otra que sea con abundante secreciones y cohesivas.

Fases de la tos

1. inspiratoria
2. compresiva
3. expulsiva
4. relajación

Post recomendados

Tipos de jarabes para la tos

Definición MeSh

Mucolíticos (expectorantes) 

Agentes que aumentan la excreción de la mucosa, fomentando la fluidificación de estas. Ej: DNasa , Acetilcisteína. Comúnmente se conocen como jarabes expectorantes.

Antitusivos

Están compuestos de derivados del opio los cuales suprimen la tos, mediante  su acción directa en el centro respiratorio medular. Ej: Codeína. Estos se utilizan para patología que pueden tener características de tos seca o irritativa, como por ej: tos ferina.

Efectividad de los jarabes para la tos

Programa Nacional de Fibrosis Quística

Se recomienda la DNasa para:

1. Usar en exacerbaciones durante la hospitalización, independientemente de la edad
2. Uso crónico en pacientes estables: Indicado en los siguientes casos:
   • Pacientes de 6 años o más, capaces de realizar pruebas de función pulmonar reproducibles (variabilidad entre test < 5%)
   • VEF1 ≥40% del esperado
   • Deterioro de al menos 10% en su función pulmonar basal, corroborado durante 3 meses en pruebas mensuales
   • Pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional, la dosis a emplearse será 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (10- 15 minutos) en días alternos. Previa a la nebulización debe administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no más de 2 horas), una sesión de kinesiterapia. Luego de 2 meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la respuesta clínica y funcional. Si no continúa la caída o si hay mejoría de la función pulmonar se debe continuar y reevaluar a los 3 y 6 meses. Si continúa el deterioro, se suspende tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial y malestar gástrico que son transitorios y no constituyen indicación de suspensión de la droga.

Solución hipertónica

Solución hipertónica al 5% , ya que  es una alternativa barata y segura :

1.  Se prepara con solución de NaCl al 10%, diluida con agua bidestilada en partes iguales. De la solución hiper- tónica al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al día
2. Usar sola o alternada con a DNasa

Obs : Esta guía no recomienda ningún otro mucolítico para esta patología.

Evidencia de los jarabes para la tos

Mecanismo placebo

Este estudio compara el efecto placebo de los jarabes dulces para tos  v/s los jarabes para tos que contienen codeína, confirmando que : La eficacia de los jarabes dulces para la tos, en el tratamiento  asociado con el resfriado común atribuye su efecto a las propiedades no farmacológicas, como:  el impacto sensorial y los efectos placebo. Esto no significa que los medicamentos son eficaces, ya que estos efectos no farmacológicos pueden proporcionar un alivio sintomático de la tos. 

Modelo fisiológico para el control de la tos

La irritación de las vías respiratorias causa tos a través de una vía refleja en el área respiratoria del tallo cerebral. La tos esta también bajo control voluntario de la corteza cerebral. Un medicamento para la tos puede influir en la tos a través de tres efectos.

• (1) efecto farmacológico de opioides exógenos,
• (2) verdadero efecto placebo relacionado con la creencia en el tratamiento y
• (3) efecto fisiológico relacionado con el sabor dulce. NTS es el núcleo del tractus solitarius.

Dopamina como transportador de codeína

La codeína es un derivado de los opiáceos y es el más ampliamente utilizado en el mundo.

Como agente antitusivo, se usa codeína en medicamentos para la tos, y se cree que ejerce un efecto relativamente específico como un inhibidor a nivel central de la médula,  causando depresión respiratoria . Aunque la codeína es un opioide menos adictivo, el uso continuo también induce dependencia física y psicológica.

Si tomados en conjunto, estos resultados sugieren que el abuso crónico de los jarabes para tos con codeína puede causar un daño grave al cerebro y los hallazgos de neuroimagen ilustran aún más el mecanismo de dependencia de a la codeína.

Conflictos de interés

Cuando se realiza cualquier tipo de búsqueda en la evidencia , debemos considerar sobretodo en la industria farmacéutica cuáles fueron sus conflictos de interés declarados por los autores. Por lo que se recomienda leer estos documentos con criterio y precaución, dejo aquí un ejemplo:

Mucolíticos y EPOC

En esta síntesis cuantitativa apoya el uso de fármacos mucolíticos como terapia complementaria para prevenir las exacerbaciones de la EPOC, especialmente cuando se administra a pacientes con frecuentes exacerbaciones. La efectividad de los mucolíticos parece ser independiente del nivel de obstrucción bronquial y el uso de corticosteroides. En consecuencia, los agentes mucolíticos deben ser ofrecidos a los pacientes GOLD del grupo C y del grupo D. Sin embargo, los resultados de se necesitan ECA adicionales para mejorar la calidad de la evidencia de la mayoría de los agentes mucolíticos analizados, para clasificar correctamente su efectividad y sugieren su uso en estos pacientes con EPOC. 

Conflicto declarado en el documento

MC ha participado como conferenciante, orador y asesor en reuniones científicas y cursos bajo el patrocinio de Almirall, AstraZeneca, Bio Futura, Boehringer Ingelheim, Chiesi Farmaceutici, GlaxoSmithKline, Menarini Group, Lallemand, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Verona Pharma y Zambon, y ha sido consultor de Chiesi Farmaceutici, Lallemand, Novartis, Verona Pharma y Zambon. Su departamento fue financiado por Almirall, Boehringer Ingelheim, Novartis y Zambon. PR participó como conferenciante, orador y asesor en reuniones científicas y cursos bajo el patrocinio de Almirall, AstraZeneca, Biofutura, Boehringer Ingelheim, Chiesi Farmaceutici, GlaxoSmithKline, Menarini Grupo, Mundipharma y Novartis. Su departamento fue financiado por Almirall, Boehringer Ingelheim, Novartis y Zambon. LC ha participado como asesor en reuniones científicas bajo el patrocinio de Boehringer Ingelheim, recibió apoyo no financiero de AstraZeneca, recibió una beca de investigación parcialmente financiada por Boehringer Ingelheim, Novartis y Almirall, y ha sido asesor de Zambon y Verona Pharma. Su departamento fue financiado por Almirall, Boehringer Ingelheim, Novartis y Zambon. NAH se desempeñó como consultor de Boehringer Ingelheim GmbH, Sunovion Pharmaceuticals Inc, Novartis AG, Mylan Inc, Pearl Therapeutics Inc, y Pfizer Inc. Su institución recibió ayuda de Grant en su nombre de GlaxoSmithKline plc, Boehringer Ingelheim GmbH, Pfizer Inc, Pearl Therapeutics Inc, y Sunovion Pharmaceuticals Inc. MGM ha participado como conferenciante, orador y asesor científico reuniones y cursos bajo el patrocinio de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Farmaceutici, GlaxoSmithKline y Novartis, y ha sido consultor de Chiesi Farmaceutici.

Resumen

Después leer varios y variados documentos en la evidencia disponible, podemos decir que :

• La tos es necesaria para cualquier proceso de movilización de secreciones y alivio de los síntomas. Como Kinesiólogos nuestro rol es educar que toser no es malo, sino que tiene efectos secundarios como: fatiga, disnea o dolor, los cuales pueden ser manejados con una buena hidratación, técnicas de movilización de vía aérea superior oterapia kinésica para vías inferiores según corresponda.
• Los mucolíticos pueden ser efectivos en pacientes hipersecretores, pero no logré encontrar documentos que no tengan conflictos de interés que los apoyen en su uso crónico o que digan que pueden ser más eficaces con una solución hipertónica e inclusive con mantener una buena hidratación permanente durante el cuadro respiratorio agudo. Ya que todo lo anterior cumple con el objetivo de mejorar la hidratación las secreciones y así volverlas menos cohesivas.
• La codeína, tiene efectos a nivel central y su uso a largo plazo no debe ser recomendado. Sin embargo en su uso a corto plazo para la tos ferina debe ser supervisado, teniendo en cuenta los beneficios que deseo obtener v/s los riegos asociados a la edad del paciente y al inhibir la tos.
• Cómo opinión personal si ud trabaja con pacientes de bajos recursos, poca educación, patologías bronquiales agudas  y puede mantener una terapia de Kinesiterapia Respiratoria frecuente con supervisión, creo que es mejor mantener una buena hidratación general y no recurrir a mucolíticos costosos que poco puedan aportan en su objetivo final.
• Si el caso es que ud tiene un paciente hipersecretor con una patología respiratoria crónica considere mejor utilizar una solución hipertónica antes de su Kinesiterapia respiratoria y eduque a su paciente en ejercicios de auto permeabilización como drenaje autógeno, que lo puedan ayudar a manejar su enfermedad y sus síntomas.

Si tienes más información que pueda aportar en este texto, te invito a dejarlo en los comentarios. 

También te recomiendo