Neumonía

La neumonía adquirida en la comunidad es una patología bastante común, lo que permite realizar un resumen de las herramientas más utilizadas para mejorar el desempeño en la clínica diaria. El manejo rápido y eficiente de esta enfermedad es siempre un desafío.

Durante el año 2023 se realizó un Consenso Chileno de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos. Este documento actualiza las guías clínicas nacionales sobre el manejo de la neumonía en adultos, subrayando la importancia de adaptar las recomendaciones a la realidad local y promover su adherencia, ya que la correcta implementación de las guías está asociada con una menor mortalidad, una estabilización clínica más rápida y un menor uso de recursos.

Guía clínica de Neumonía en adultos mayores de 65 años y más – MINSAL

CURB-65 o CRB-65 para Neumonía

Dentro de las claves para el manejo de un adulto mayor con neumonía es poder calificar el CRB o CURB-65.

El CURB-65 es un sistema de puntuación utilizado para evaluar la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Este sistema se basa en cinco criterios clínicos que ayudan a determinar si un paciente puede ser manejado de forma ambulatoria o si requiere hospitalización. Los criterios evaluados en el CURB-65 son los siguientes:

 

• • C: Confusión mental

• • U: Urea >7 mmol/l (equivalente a BUN > 23 mg/dl)

• • R: Frecuencia respiratoria (>30/min)

• • B: Presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg

• • 65: Edad ≥ 65 años

A cada uno de estos criterios se le asigna un punto, y la puntuación total determina la gravedad de la neumonía y la necesidad de hospitalización. Un puntaje mayor o igual a 2 indica la necesidad de considerar la hospitalización del paciente, mientras que un puntaje de 0-1 sugiere que el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria en la Sala de enfermedades respiratorias del adulto de atención primaria.

Clasificación de la ATS para Neumonía adultos mayores de 60 años

Hasta la actualidad el equipo médico sigue solicitando poder clasificar la severidad de la Neumonía según la clasificación de la ATS por grupos. Esta clasificación aparece en 1993 abordando áreas como puntuaciones pronósticas, bacteriología, resistencia a antibióticos y enfoques de atención. Y si bien hay mejores herramientas y más actualizadas, es importante conocer para poder integrar un lenguaje común en el equipo que abordará al usuario.

Grupo	Pacientes	Tratamiento Recomendado

Grupo I

Pacientes sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa

β-lactámico activo contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) más azitromicina o una quinolona. Se sugiere evitar el uso de eritromicina debido a problemas de administración y tolerancia.

Grupo II

Pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa

β-lactámico activo contra SPRP más un agente antipseudomónico, como ciprofloxacino o levofloxacino.

Grupo III

Pacientes con comorbilidades significativas que requieren hospitalización

β-lactámico activo contra SPRP más un macrólido o doxiciclina.

Grupo IV

Pacientes con enfermedad grave que requieren tratamiento contra Streptococcus pneumoniae, Legionella y Haemophilus influenzae, con o sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa

El tratamiento varía según la presencia o ausencia de factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa.

Otras escalas de severidad para neumonía adicionales

PSI (Pneumonia Severity Index) o Índice de Severidad de Neumonía

Proporciona un enfoque detallado para evaluar la mortalidad a los 30 días y la necesidad de hospitalización.

Criterios Evaluados:

 

• • Edad

• • comorbilidades (como enfermedad hepática, cardiaca, diabetes, cáncer)

• • signos vitales

• • hallazgos de laboratorio (urea, sodio, glucosa, hematocrito) y radiológicos.

Clasifica a los pacientes en cinco clases de riesgo (I a V).

Clases I-II: Tratamiento ambulatorio.

Clases III: Hospitalización breve o tratamiento ambulatorio intensificado.

Clases IV-V: Hospitalización y posible ingreso a UCI.

Clases IV-V: Hospitalización y posible ingreso a UCI.

Escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

SOFA se utiliza en pacientes críticos para evaluar el fallo multiorgánico en neumonía grave.

Incluye parámetros como:

 

• • Presión arterial

• • Función respiratoria (PaO2/FiO2)

• • Plaquetas

• • Bilirrubina

• • Creatinina (función renal)

• • Nivel de conciencia (Glasgow)

Consenso Chileno de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos

Las últimas guías en Chile fueron publicadas en 2005, por lo que era necesario actualizarlas en base a nueva evidencia científica disponible, utilizando el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y elaborar las recomendaciones.

Este consenso aborda la expansión de la información sobre la neumonía adquirida en la comunidad, incluyendo nuevas publicaciones, evidencia sobre epidemiología y manejo clínico, así como la emergencia de nuevos microorganismos causantes de neumonía, como el SARS-CoV-2. Mencionando avances en técnicas moleculares para el diagnóstico microbiológico, con nuevos biomarcadores para mejorar el diagnóstico y el desarrollo de nuevos antibióticos.

Agentes infecciosos más frecuentes
Bacterias	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila
Virus	Influenza, Virus sincitial respiratorio (VSR), Rinovirus, Coronavirus
Hongos	Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii
Otros	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii
Signos y síntomas típicos
Respiratorios	Tos productiva, Dificultad respiratoria, Expectoración purulenta, Crepitaciones pulmonares, Sibilancias
Generales	Fiebre, Dolor torácico, Escalofríos, Fatiga, Taquipnea, Taquicardia, Matidez a la percusión, Malestar general, Confusión en pacientes de edad avanzada

Diagnóstico de neumonía

Cómo sabemos es ampliamente conocido que el diagnóstico de NAC se basa en una combinación de síntomas clínicos, examen físico, y pruebas de imagen, particularmente la radiografía de tórax. Aunque en casos más complejos puede ser necesario un TAC de tórax que complemente nuestra investigación casos graves o en pacientes que no responden al tratamiento inicial.

Síntomas y Signos Clínicos para sospecha de neumonía

 

• • Síntomas comunes:
    

     

    • • Fiebre
    • • Escalofríos
    • • Tos (con o sin expectoración)
    • • Dolor torácico
    • • Disnea (dificultad para respirar)

• • Examen físico:
    

     

    • • Signos de localización pulmonar como:
        

         

        • • Matidez a la percusión
        • • Respiración soplante
        • • Estertores y crepitaciones

Es importante recalcar que en personas mayores se pueden agregar síntomas como: confusión, deterioro funcional o descompensación de enfermedades crónicas. Siendo aún más complejo debido a superposición de enfermedades con características similares en su proceso agudo como la EPOC, insuficiencia cardíaca o cáncer de pulmón.

Uso de biomarcadores

PCR (Proteína C Reactiva) y Procalcitonina (PCT): No son diagnósticos por sí solos, pero pueden complementar el cuadro clínico y las imágenes.

 

• • Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína producida por el hígado en respuesta a la inflamación. Sus niveles aumentan rápidamente (en 6 a 8 horas) tras una infección, trauma o inflamación. En el caso de la Neumonía se utiliza para diferenciar infecciones bacterianas de infecciones virales, presentando valores elevados cuando se sugiere la presencia de una infección bacteriana, aunque también puede estar elevado en enfermedades inflamatorias no infecciosas (como EPOC exacerbada).
    

     

    • • Limitaciones: La PCR es sensible pero no específica, lo que significa que un nivel elevado puede indicar una infección, pero no confirma que sea de origen bacteriano. Entonces por si sóla no es suficiente para poder realizar un diagnóstico adecuado.

 

• • Procalcitonina (PCT): es un precursor de la hormona calcitonina que se eleva significativamente en respuesta a infecciones bacterianas, pero permanece baja en infecciones virales o en condiciones inflamatorias no infecciosas. A diferencia de la PCR, la PCT es más específica para infecciones bacterianas y su nivel se eleva rápidamente en infecciones severas, particularmente en sepsis.

Característica	PCR	PCT

Tiempo de elevación

6-8 horas

2-4 horas

Duración en sangre

48-72 horas

24-48 horas

Especificidad para infecciones bacterianas

Moderada

Alta

Elevación en infecciones virales

Moderada

Mínima

Aplicación

Diagnóstico diferencial y monitoreo de respuesta

Guía para inicio y suspensión de antibióticos

Tratamiento para neumonía

Cuadro de tratamiento para neumonía

En este cuadro se hace un resumen de las recomendaciones de tratamiento para pacientes que cursen con Neumonía en casos ambulatorios y hospitalizados.

Criterio	Tratamiento Ambulatorio	Tratamiento Hospitalizado

1. Pacientes sin comorbilidades

– Amoxicilina: 1 g cada 12 horas, vía oral.

– No grave (manejo en sala):

– Alternativas:

– Ampicilina-sulbactam: 1.5-3 g cada 6-8 horas, IV.

– Azitromicina: 500 mg cada 24 horas, vía oral.

– Ceftriaxona: 1-2 g cada 24 horas, IV.

– Claritromicina: 500 mg cada 12 horas, vía oral.

– En caso de alergia a penicilinas:

– Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas, vía oral.

– Levofloxacina: 500-750 mg cada 24 horas, IV.

2. Pacientes con comorbilidades

– Amoxicilina/ácido clavulánico: 875/125 mg cada 12 horas, vía oral.

– Grave o complicada (manejo en UCI):

(cardíacas, respiratorias, diabetes, etc.)

– Cefuroxima: 500 mg cada 12 horas, vía oral.

– Ceftriaxona (1-2 g cada 24 horas) + Azitromicina (500 mg/día) o Levofloxacina (750 mg/día).

– Cefpodoxima: 200 mg cada 12 horas, vía oral.

– Terapia empírica para MRSA: Añadir Vancomicina (15-20 mg/kg cada 8-12 horas, IV) o Linezolid (600 mg c/12 h).

– Fluoroquinolonas respiratorias:

– Para Pseudomonas: Piperacilina/Tazobactam 4.5 g cada 6 horas, IV o Cefepima 2 g cada 8 horas, IV.

– Levofloxacina: 500-750 mg cada 24 horas, vía oral.

– Moxifloxacina: 400 mg cada 24 horas, vía oral.

3. Pacientes con alergia a penicilinas

– Azitromicina: 500 mg cada 24 horas, vía oral.

– Levofloxacina: 500-750 mg cada 24 horas, IV (alternativa a betalactámicos).

– Levofloxacina: 500-750 mg cada 24 horas, vía oral.

4. Duración del tratamiento

– NAC leve a moderada: mínimo 5 días (ajustado según evolución clínica).

– Grave: Tratamiento más prolongado según la respuesta clínica y mejoría del paciente.

6. Consideraciones especiales

– Uso racional de antibióticos para evitar resistencia.

– En UCI, iniciar terapia combinada para reducir la mortalidad.

Es importante recalcar que dentro de las recomendaciones especiales para el tratamiento ambulatorio, hace referencia al uso de quinolonas y su uso frecuente en el caso de la levofloxacino o similares. Donde cito: «presentan una excelente sensibilidad contra el S. pneumoniae y otorgan cobertura a microorganismos atípicos, tienen un espectro antimicrobiano muy amplio y pueden generar una gran presión selectiva, la cual incluye al Mycobacterium tuberculosis. Por tanto, este consenso no recomienda fluoroquinolonas respiratorias como primera línea de tratamiento y limita su utilización a pacientes adultos con NAC para quienes un régimen de elección ha fracasado, para casos de pacientes con alergia mayor a otras familias de antibióticos o ante la inusual situación de infección documentada con S. pneumoniae altamente resistente a penicilina.

Uso de corticoides en neumonía

El uso de corticoides en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un tema controvertido y su aplicación varía según la gravedad de la enfermedad y la respuesta individual de los pacientes. De preferencia se deben considerar en pacientes con NAC grave y evidencia de respuesta inflamatoria exagerada, donde los corticoides pueden ayudar a mejorar los resultados clínicos.

Respecto a casos leves de NAC, revisiones sistemáticas y guías clínicas no recomiendan el uso rutinario.

Tratamiento antiviral en neumonía

Este tipo de tratamiento está indicado ante sospecha de infección por virus como la influenza, para reducir la duración de la enfermedad, prevenir complicaciones. En pacientes hospitalizados con NAC por virus influenza confirmado, se recomienda agregar antivirales al tratamiento empírico, ya que se ha demostrado que reducen la mortalidad. Sin embargo estos se deben iniciar lo más pronto posible, después de manifestados los síntomas, idealmente dentro de las primeras 48 horas.

Los antivirales más conocidos para inhibir la replicación son: Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir, Baloxavir.

Antiviral	Indicaciones	Dosis Recomendada	Duración del Tratamiento

Oseltamivir

– Pacientes ambulatorios y hospitalizados con sospecha o confirmación de infección por el virus de la influenza. – Pacientes con comorbilidades o factores de riesgo.

75 mg cada 12 horas, vía oral

5 días (puede extenderse en casos graves según evolución clínica)

Zanamivir (Alternativa)

– Pacientes que no toleran oseltamivir o tienen cepas de influenza resistentes. – Contraindicado en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (como asma o EPOC).

10 mg (2 inhalaciones de 5 mg) cada 12 horas, vía inhalatoria

5 días (ajustado según respuesta clínica)

Peramivir (Uso hospitalario)

– Uso en pacientes hospitalizados con influenza grave que no pueden recibir tratamiento oral.

600 mg, vía intravenosa, dosis única

Dosis única (puede repetirse según respuesta)

Baloxavir Marboxil

– Alternativa en pacientes ambulatorios con inicio de síntomas <48 horas. – Eficaz contra cepas resistentes a oseltamivir.

Dosis única, ajustada por peso: – 40 mg (para pacientes de 40-80 kg) – 80 mg (para pacientes >80 kg)

Dosis única

Kinesiterapia respiratoria para neumonía en adultos

En el documento del Consenso Chileno de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos, no se aborda directamente la indicación de kinesiterapia respiratoria en el adulto.

Poder hablar de los beneficios de la kinesiterapia respiratoria en adultos con neumonía, debe ser un proceso dependiente de los objetivos iniciales a evaluar y el grado de severidad de la misma. Debido a que no es igual tratar a un paciente de manera ambulatoria con características leves que realizar el mismo procedimiento en neumonías graves con usuarios ventilados invasivos. Sin embargo a modo de inicio de investigación para futuros post específicos de este tema, comenzaremos con este documento.

Chen, X., Jiang, J., Wang, R., Fu, H., Lu, J., & Yang, M. (2022). Chest physiotherapy for pneumonia in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD006338. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006338.pub4

Resumen del documento:

La evidencia sobre la kinesiterapia respiratoria y su efectividad es contradictoria, variando según las técnicas aplicadas y la gravedad de la neumonía.

Tipos de técnicas utilizadas como kinesiterapia respiratoria en el estudio:

 

• • Fisioterapia convencional: Incluye drenaje postural, percusión, vibración y técnicas de tos asistida.

• • Técnicas de ciclo activo de la respiración.

• • Terapia de presión espiratoria positiva (PEP).

• • Tratamiento osteopático manipulativo (OMT).

• • Oscilación de la pared torácica de alta frecuencia (chaleco vibratorio).

Resultados y conclusiones:

La calidad de la evidencia es en general muy baja debido a problemas de diseño en los estudios y tamaños de muestra limitados. Existiendo otras formas de fisioterapia respiratoria pueden ofrecer beneficios modestos.
El uso rutinario de kinesiterapia respiratoria no es recomendado para su aplicación generalizada y su aplicación debe ser individualizada, especialmente en pacientes con complicaciones o mayor producción de secreciones.