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Ruidos Respiratorios

Publicación citada desde : http://fisioterapiarespiratoriasiglo21.blogspot.com/ , original de : Jordi Vilaró y Beatriz Herrero

La Auscultación Pulmonar

1.Introducción

El interés por los ruidos respiratorios comenzó ya en el siglo XIX gracias a la invención del fonendoscopio por Renné Laennec y la elaboración de una clasificación de ruidos respiratorios que se fundamentaba en la patología responsable de generar esos mismos ruidos respiratorios1,2.

A lo largo del tiempo, la nomenclatura utilizada para la identificación de los ruidos respiratorios ha sufrido muchas variaciones, así como traducciones no adecuadas, que no siempre resultan equivalentes a los diferentes idiomas3-5. De esta manera, se favorece la aparición de confusiones e interpretaciones incorrectas del estado clínico de los pacientes por parte del personal sanitario6-9que puede llegar a interferir de forma negativa en el seguimiento o tratamiento clínico de estos pacientes. Esto refleja la necesidad de una unificación semántica mundial sobre los diferentes tipos de ruidos respiratorios existentes4,5.

Por este motivo, en el año 2000 se elaboró una guía de ruidos respiratorios denominada “Computerized Respiratory Sound Analysis” (CORSA) vinculada a la European Respiratory Society (ERS)5 y pactada a nivel europeo, por un consenso de expertos de 8 nacionalidades diferentes. En esta guía se incluye toda la información necesaria para identificar, analizar e interpretar los sonidos respiratorios5;10-13. El principal objetivo de esta guía era abolir el problema semántico de los ruidos respiratorios y poder categorizarlos en función de sus propiedades físico-acústicas, aportando un carácter más objetivo y científico a la auscultación5.

Desafortunadamente, la divulgación de la semántica plasmada en la guía CORSA no ha llegado todavía a la práctica clínica habitual. Se desconoce el verdadero motivo de este hecho, pero es posible que se deba a una falta de formación práctica en la materia, o que “el miedo a lo nuevo” genere una barrera difícil de superar que impida la difusión de la nueva nomenclatura científica asignada a cada ruido respiratorio.

Sin embargo, la auscultación pulmonar debe ser considerada como una herramienta eficaz que permite al fisioterapeuta llevar a cabo una exploración y diagnóstico objetivo del estado clínico del paciente con alteración respiratoria, sin carácter invasivo y sin coste económico alguno14-16. Además, permite realizar un control del seguimiento clínico y valorar si el tratamiento que se ha aplicado al paciente resulta eficaz.

  

  1. La auscultación pulmonar paso a paso

El entorno

Procurar realizar la auscultación en un entorno tranquilo, sin ruidos ambientales que puedan perturbar nuestra captación.

El fonendoscopio

Es importante disponer de un dispositivo de calidad y a ser posible propio. Los fonendoscopios de calidad tienen la campana o captador de acero y los conductos de un grosor considerable. Ambas partes incrementaran de forma considerable el aislamiento de exterior mejorando la captación y transmisión de los ruidos.

El paciente

Es importante solicitar al paciente que se desvista, para posicionar el fonendoscopio directamente sobre la piel. Siempre que podamos lo auscultaremos primero en sedestación, ya que esta posición favorece una ventilación y movilidad homogénea del diafragma y permite realizar una óptima comparación bilateral. Finalizaremos siempre con una auscultación en decúbito lateral del hemitórax infralateral. Esta posición nos aportará una información exhaustiva. En el caso de que el paciente no pueda adoptar la posición de sedestación, realizaremos la auscultación primero en decúbito supino para valorar la cara anterior y posicionaremos en los dos decúbitos laterales para la cara posterior. Evitaremos la auscultación en bipedestación por los posibles mareos derivados de la hiperventilación que podrían hacer peligrar la integridad del paciente.

La ventilación

Es importante que el sujeto mantenga un patrón ventilatorio a alto volumen y alto flujo. Esto aumentará las turbulencias creadas por el aire a su paso por las vías aéreas, facilitando la génesis de ruidos y su transmisión. Para facilitar este modo ventilatorio le pediremos que realice la respiración por la boca incluyendo secuencialmente pausas En caso de mareos, hay que recordar al paciente que nos se fuerce y detenga el modo ventilatorio. Una vez recuperado, proseguimos con la exploración.

La secuencia

Es importante considerar siempre estas premisas antes de empezar a auscultar:

  • Auscultaremos siempre como mínimo un ciclo ventilatorio completo en cada punto donde coloquemos el fonendoscopio.
  • Compararemos siempre bilateralmente cada punto de auscultación con su homologo del hemitórax contralateral.
  • Evitaremos, una vez hayamos localizado el punto de auscultación, cualquier desplazamiento de la campana o el conducto por encima de la piel del paciente para no producir ruidos derivados de la fricción.
  • Iniciaremos la auscultación por la cara posterior y por su parte más caudal. De esta manera se facilita la acomodación del oído a los ruidos de baja intensidad los cuales se producen siempre en las zonas más distales a la tráquea y son más difíciles de captar.
  • Una vez terminada la secuencia, es importante realizar siempre la auscultación con el paciente en decúbito lateral. Esta posición favorece la transmisión de los sonidos en el pulmón infralateral debido al aumento de densidad y de ventilación del mismo. Sin embargo, por este mismo motivo, no se debe comparar los sonidos de ambos hemitórax durante el decúbito lateral. Además, los puntos de auscultación cambiarán ya que el tamaño del pulmón se verá reducido por la compresión ejercida por las vísceras abdominales.

* En el apartado “material de soporte” puedes encontrar una plantilla en pdf con los puntos de la secuencia de auscultación anterior y posterior.

 

  1. Los ruidos respiratorios

La nomenclatura que encontraras a continuación se establece a partir de las propiedades fisicoacústicas de los ruidos analizadas mediante ordenador y es la propuesta internacionalmente por la International Lung Souns Association (ILSA).

Sonidos Respiratorios normales (SRN) / bronquial (SRB)

  • Se genera en las vías aéreas proximales y medias
  • Es filtrado por el parénquima pulmonar
  • Se escucha alrededor de la pared torácica pero su timbre variará en función de la zona donde lo escuchemos. Cuanto más próximo a la zona superior del tórax, más claro y agudo será el sonido.
  • Su timbre dependerá de las cualidades del tejido pulmonar que se interpone entre el origen del ruido respiratorio y el lugar dónde colocamos el fonendoscopio:

o   Parte inferior anterior y posterior de la caja torácica (sobretodo bases pulmonares) à Región ventilada normalmente (sujeto sano) à Timbre oscuro (grave) à Ruido respiratorio normal (antiguamente llamado murmullo vesicular)

o   Parte superior y anterior de la caja torácica (alrededor esternum) àRegión ventilada normalmente (sujeto sano)à Timbre claro (agudo) àRuido respiratorio bronquial (similar al ruido traqueal)

o   Caja torácica en general à  Región consolidada (densificada) (típico paciente con neumonía)à Timbre claro (agudo) à Ruido respiratorio bronquial

o   Caja torácica en general à Región hipoventilada (típico del paciente enfisematoso)à Ruido respiratorio normal muy disminuido o ausente

o   En pediatría consideramos un ruido respiratorio bronquial como normal, debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas del árbol bronquial entre un niño y un adulto.

  • Resumen: ambos ruidos respiratorios presentan el mismo origen, la única diferencia radica en las diferentes características de la vía de transmisión del sonido, es decir del tejido pulmonar, que hace que el sonido sea más grave (timbre oscuro) o más agudo (timbre claro). Un sonido respiratorio puede ser sinónimo de patología en función de su timbre y de la zona donde se escuche.

Sonidos Respiratorios adventicios

  • Crujidos:
  • Ruido adventicio breve y discontínuo
  • Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria
  • 2 teorías podrían explicar su génesis:
  • Ruido transmitido por el paso del aire a través de las secreciones bronquiales
  • Apertura súbita de una vía respiratoria debido a que las presión del aire supera la presión de cierre
  • Tipos: crujidos baja frecuencia (BF), media frecuencia (MF) y alta frecuencia (AF)
  • En la práctica los diferenciaremos en función del momento en que aparecen durante la fase inspiratoria

o   Cr Baja Frec: aparecen al principio de la inspiración. Indican secreciones en vía aérea proximal. Por su gravedad sonora, pueden enmascarar la presencia de otro tipo de crujidos

o   Cr Media Frec: aparecen a la mitad de la inspiración. Indican presencia de secreciones en vía aérea media. No siempre audibles mediante una auscultación en sedestación por lo que es aconsejable jugar con la posición del paciente para percibirlos con mayor claridad

o   Cr Alta Frec: aparecen al final de la inspiración o principio de la espiración. Generalmente indican apertura de un territorio que estaba colapsado (igualación de presiones)

  • Sibilancias
  • Ruido adventicio continuo y con una mayor duración con respecto a los crujidos
  • Origen: vibración de la pared bronquial producida por el paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre debido a un broncoespasmo y/o inflamación de la pared
  • Pueden aparecer tanto en la fase inspiratoria como espiratoria. Si aparecen durante la inspiración, nos indica que la afectación es más grave
  • Las sibilancias pueden ser monofónicas o polifónicas en función de si el sonido se produce en una o más vías aéreas, respectivamente.
  • Tasa de sibilancias: tiempo de duración de las sibilancias en el ciclo ventilatorio. Directamente proporcional al grado de obstrucción bronquial. Concepto importante para determinar la eficacia de los tratamientos (p.e. aerosolterapia).

* En el apartado “material de soporte” puedes encontrar un cuadro evolutivo que te ayudará a comprender mejor los términos utilizados en esta nueva nomenclatura.

  1. Para recordar:

  • La intensidad de los ruidos respiratorios normales y bronquiales varía según el flujo total o regional, el volumen de aire que se interpone, la posición del cuerpo y el lugar de captación
  • El punto de captación dónde localizamos el fonendoscopio es una proyección de los segmentos pero estos no son estáticos y además, los ruidos se transmite por todo el tórax
  • Realizar siempre una auscultación en decúbito lateral nos asegura la captación de ruidos en las condiciones acústicas más óptimas: aumento de la densidad y de la ventilación pulmonar
  1. Material de soporte

 

 

 

  1. Sitios de interés sobre auscultación pulmonar

Atlas de auscultación pulmonar PUC

La Universidad Católica de Chile ya ha realizado casi todo el trabajo por nosotros y les recomiendo visitar su atlas completo de ruidos pulmonares disponible aquí: http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Default.html , realizado por su departamento de pediatría.

Audios sonidos pulmonares antiguos (clasificación 1985)

Hemos querido agregar directamente para descarga un listado de los ruidos pulmonares más conocidos aportados por el blog : enfermeriaintensiva

Sonidos Respiratorios Normales

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Laringotraqueal Adulto
Adulto.mp3
Archivo de audio MP3 337.5 KB
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Laringotraqueal Niño
Niño.mp3
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Pulmón Normal Adulto”Murmullo pulmonar”
Pulmon Adulto.mp3
Archivo de audio MP3 337.5 KB
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Pulmón normal Niño “Murmullo pulmonar”
Pulmon Niño.mp3
Archivo de audio MP3 171.0 KB

Sonidos Respiratorios Anormales:

Ruidos agregados discontinuos:

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Crepitantes Adulto
Crepito Adulto.mp3
Archivo de audio MP3 173.3 KB
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Crepito Lactante
Crepito Lactante-Escolar.mp3
Archivo de audio MP3 171.0 KB
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Frotes Pleural
Frote Pleural.mp3
Archivo de audio MP3 177.8 KB
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Estertor Adulto
Estertor 1.mp3
Archivo de audio MP3 178.9 KB
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Estertor 2 adulto
Estertor 2.mp3
Archivo de audio MP3 173.3 KB

Ruidos Agregados Continuos:

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Estridor Adulto
Estridor Adulto.mp3
Archivo de audio MP3 163.9 KB
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Estridor escolar
Estridor Escolar.mp3
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Estridor Recien nacido
Estridor Recien Nacido.mp3
Archivo de audio MP3 171.8 KB
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Sibilancias Lactante 2
Sbilicancia Lactante 2.mp3
Archivo de audio MP3 89.6 KB
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Sibilancias lactante 1
Sibilancia Lactante 1.mp3
Archivo de audio MP3 179.6 KB
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Sibilancias Adulto
Sibilancia Adulto.mp3
Archivo de audio MP3 349.5 KB
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Sibilancias Adulto 2
Sibilancia Adulto 2.mp3
Archivo de audio MP3 183.0 KB
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Sibilancias Niño
Sibilancia Pre-Escolar 1.mp3
Archivo de audio MP3 178.9 KB
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Sibilancias Niño2
Sibilancia Pre-Escolar 2.mp3
Archivo de audio MP3 171.8 KB
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Roncus Adulto
Roncus Adulto 1.mp3
Archivo de audio MP3 175.1 KB
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Roncus 2
Roncus Adulto 2.mp3
Archivo de audio MP3 91.9 KB

Alteraciones en la transmisión de ruidos:

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Egofonia
Egofonia.mp3
Archivo de audio MP3 75.4 KB
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Neumonia
Neumonia transmicion voz 1.mp3
Archivo de audio MP3 87.8 KB
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Neumonia
Neumonia transmicion voz 2.mp3
Archivo de audio MP3 95.6 KB
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Respiración Soplante
Respiracion soplante.mp3
Archivo de audio MP3 171.0 KB

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  1. Bibliografía

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