¿Cómo se usa un inhalador de dosis medida?

Pasos de una inhalación CORRECTA

1. Quitar la tapa de la boquilla.
2. Batir el inhalador de dosis medida.
3. Realiza una Espiración fuera de la cámara. 
4. Verifica que el inhalador de dosis medida este en posición vertical.
5. Coloque la boquilla de la aerocámara entre los labios y sobre la lengua.
6. Presiona el inhalador mientras respiras profunda y lentamente, continuando hasta capacidad pulmonar total.
7. Aguanta la respiración durante 10 s.
8. Finalmente retira el dispositivo de la boca y repite le mismo proceso para la segunda inhalación. 

*** En pacientes cooperadores.

***** En pacientes NO cooperadores puede agregar la mascarilla nasobucal, pero debe considerar que sea posea una aerocámara valvulada espiratoria y el correcto sellado para evitar fugas.

Evidencia y Comentarios

Debido a que es fácil olvidar, he querido actualizar este post escrito por el Kinesiólogo Rodrigo Torres respecto al uso de la Aerocámara en la terapia inhalatoria, por lo que citaré su explicación aquí y agregaré extractos de algunos de los documentos citados: 

«Estimados amigos:
Lamento mucho la situación que se está dando entre las personas de nuestro gremio con respecto a la discusión de los inhaladores con aerocámara.
Me preocupa el hecho de apoyar el uso de inhaladores SIN AEROCÁMARA.
He hablado con destacados académicos, personas del directorio de la Sociedad de enfermedades respiratorias, del directorio de la Sociedad Chilena de Neumología Pedíatrica y de muchos extranjeros del área de los cuidados respiratorios, muy preocupados ya que hay colegas que están apoyando el NO USO DE AEROCAMARAS y están borrando en un día lo que ha costado años enseñar. Es un tremendo retroceso.

No basta con mostrar uno o dos artículos o guías que digan que se usa o no usa. Se debe realizar un análisis crítico de la información.

1. Todos los pacientes deben usar aerocámaras
Los espaciadores y las aerocámaras fueron inicialmente diseñadas para incrementar la liberación del medicamento en los pulmones, reduciendo el depósito orofaríngeo (Stein y cols, 2017). Las aerocámaras actúan como reservorios de aerosol permitiendo que la medicación sea inhalada en un proceso de dos pasos que permite la coordinación entre la administración del fármaco y la inhalación al mismo tiempo (Lavorini, 2013). El espacio entre el inhalador y el usuario permite una reducción en la velocidad del aerosol y en el tamaño de las partículas con efecto benéfico (McIvor y cols, 2018). Esto incrementa la proporción de las partículas finas, con efecto terapéutico, liberadas hacia los pulmones (Nair y cols, 2008). De esta forma se reducen los efectos adversos como: irritación de la garganta, disfonía e incluso la posibilidad de hacer una infección por hongos a nivel bucal, situaciones descritas con el uso de los inhaladores sin aerocámara (Lavorini y cols, 2009). Aún con una técnica óptima, la administración del IDM a lo más llega a un 20% de la dosis a la vía aérea inferior y si la técnica es inadecuada o subóptima, esta fracción se reduce llegando a ser cercana a 0%. (Vincken y cols, 2018).

Por otra parte, el Ministerio de Salud de Chile, incorpora en sus guías clínicas, la utilización de aerocámaras y/o espaciadores junto con la administración del tratamiento en las patologías GES, en niños y en adultos. 

El no ser enfático en su uso, aumenta la probabilidad de error ya que el uso incorrecto del inhalador, disminuye tanto su efecto y su eficacia, así como la seguridad y adherencia al tratamiento médico indicado para paciente (Vincken y cols, 2018).

2. La eficacia de un inhalador no se evalúa por la presencia de tos, debido a que los receptores de la tos están en un lugar anatómicamente distinto, yse encuentran principalmente en vía aérea superior y no en el lugar de acción del fármaco que es en la vía aérea inferior. Si esto fuera cierto, la efectividad se reduciría enormemente, ya que el fármaco sería expulsado con esta tos fuera del sistema respiratorio, producto a un mecanismo muy eficiente de defensa ante la penetración de un material extraño».

Documentos citados

1. GOBIERNO DE CHILE. Ministerio de Salud. Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile: MINSAL, 2013. 
2. GOBIERNO DE CHILE. Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. Santiago: MINSAL, 2013.

3. Lavorini F., Fontana G. A. Targeting drugs to the airways: the role of spacer devices. Expert Opinion on Drug Delivery. 2009;6(1):91–102. doi: 10.1517/17425240802637862.

4. Lavorini F. The challenge of delivering therapeutic aerosols to asthma patients. ISRN Allergy. 2013;2013:17. doi: 10.1155/2013/102418.102418

5. McIvor, R.A., Devlin, H.M., Kaplan, A. Optimizing the Delivery of Inhaled Medication for Respiratory Patients: The Role of Valved Holding Chambers. Canadian Respiratory Journal. 2018;2018:5076259. doi:10.1155/2018/5076259.

6. Nair A., Menzies D., Barnes M., Burns M., McFarlane L., Lipworth B. J. Respirable dose delivery of fluticasone propionate from a small valved holding chamber, a compact breath actuated integrated vortex device and a metered dose inhaler. British Journal of Clinical Pharmacology. 2008;66(1):20–26. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03153.x.

7. Stein S. W., Thiel C. G. The history of therapeutic aerosols: a chronological review. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2017;30(1):20–41. doi: 10.1089/jamp.2016.1297

8. Vincken, W., Levy, M. L., Scullion, J., Usmani, O. S., Dekhuijzen, P. R., & Corrigan, C. J. Spacer devices for inhaled therapy: why use them, and how?. ERJ open research, 2018;4(2):00065-2018.

Atte
Rodrigo Torres Castro 
MSc en Investigación Clínica, Universidad de Barcelona

Modo INCORRECTO de utilizar un inhalador de dosis medida .

Modo CORRECTO de Utilizar un inhalador de dosis medida.

Documentos adicionales

9. “Comparative respiratory deposition of 99m Tc labeled particles of albuterol using a metered dose inhaler, a metered does inhaler with Aerochamber® spacer and OptiChamber® spacer in healthy human volunteers using gamma-scintigraphy,” R. Beihn, PhD, Scintiprox, Inc., Indianapolis, IN and D. Doherty, MD, Dept. of Pulmonology, University of Kentucky Medical Center, Lexington, KY, 1997.

** Documento no disponible, si alguien dispone de este paper puede enviarlo a: kineblogg@gmail.com

10. Ditcham, W., Murdzoska, J., Zhang, G., Roller, C., von Hollen, D., Nikander, K., & Devadason, S. G. (2014). Lung Deposition of 99mTc-Radiolabeled Albuterol Delivered through a Pressurized Metered Dose Inhaler and Spacer with Facemask or Mouthpiece in Children with Asthma. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery, 27(S1), S–63–S–75. doi:10.1089/jamp.2014.1139 

11. Roller, C. M., Zhang, G., Troedson, R. G., Leach, C. L., Le Souef, P. N., & Devadason, S. G. (2006). Spacer inhalation technique and deposition of extrafine aerosol in asthmatic children. European Respiratory Journal, 29(2), 299–306.doi:10.1183/09031936.00051106 

Distribución del medicamento administrado con inhalador de dosis médida y  uso de aerocámara en pacientes con Asma, visualizado con biomarcadores. En menores desde los 5 años hasta los 17 años. 

Beneficios y recomendaciones sobre el espaciador o aerocámara

GINA 2018

• El uso de un espaciador reduce los efectos adversos que pueda producir un inhalador de dosis medida.
• Reduce los efectos adversos del uso de corticoides, principalmente la disfonía y la candidiasis.
• El uso de un espaciador esta recomendado en niños, debido a su amplia evidencia que habla de su mejor eficacia. 
• Un correcto uso en cuanto a su técnica puede generar una efectividad en el tratamiento similar al tratamiento con un nebulizador. Por lo que en el largo plazo puede ser más costo efectivo (en estos estudios no fueron incluido pacientes con asma severa). 

Evidencia de técnica inhalatoria CORRECTA

12. Melani, A. S., Bonavia, M., Cilenti, V., Cinti, C., Lodi, M., Martucci, P., … Neri, M. (2011). Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory Medicine, 105(6), 930–938. doi:10.1016/j.rmed.2011.01.005 

Declaración pública

Declaraciones públicas e infografías frente a las indicaciones erróneas dadas por el Médico Sebastián Ugarte en un matinal de televisión con difusión masiva en Chile.