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Gate Control después de 50 años

El dolor es el gran aliado y enemigo del kinesiólogo- fisioterapeuta. Esta presente en casi todas las áreas de aplicación clínica y a la mayoría de los profesionales (espero) nos han enseñado a utilizar un TENS (estimulación eléctrica transcutánea de nervios periféricos) como herramienta de tratamiento para dolor agudo y crónico. Sin embargo pocos conocen la historia de cómo comienza  este proceso hasta hoy donde elegimos distintos instrumentos para aumentar la profundidad, intensidad, frecuencia,  áreas cerebrales donde estimular o selectividad del mismo.

En la lengua española el Dr.Fernando Cerveró es uno de los líderes del estudio del dolor, donde ha planteado varios documentos que siguen la misma línea de la neuroplasticidad y neurobiología del dolor. Pueden revisar los siguientes artículos que ha escrito para entender más al respecto:

 

 

Pero principalmente les dejo la editorial refiriéndose a los 50 años del estudio de Melzack y Wall , en la revista de la sociedad española del dolor :La “gate control theory” cincuenta años después.

Citamos la editorial completa aquí:

El 19 de noviembre de 1965 se publicó en la revista científica Science, una de las revistas
de más prestigio en el mundo científico, un artículo de revisión y opinión titulado: “Pain
mechanisms: a new theory”, en el que los autores, Ronald Melzack y Patrick Wall, exponían
una nueva interpretación de los mecanismos del dolor. Este artículo tuvo y sigue teniendo
un impacto considerable entre los profesionales que estudiamos los mecanismos del dolor y sus
tratamientos, hasta tal punto que es considerado como uno de los hitos fundamentales de nuestros
conocimientos sobre el dolor.
Es innegable que las interpretaciones sobre el dolor expuestas en este artículo generaron un gran
impulso en el estudio de los mecanismos del dolor y contribuyeron a desarrollar nuevas intervenciones
terapéuticas. Pero a estos aspectos positivos de la famosa teoría de la compuerta, también
hay que añadir que algunas de sus implicaciones produjeron numerosas críticas, por lo que a sus
indudables aspectos positivos también hay que agregar algunos elementos negativos.
Mi primer contacto con la gate control theory ocurrió poco después de su publicación, hacia el
final de los años 60, cuando cursaba estudios de medicina en la Universidad Complutense de
Madrid. Como parte de un trabajo práctico de neurofisiología, tuve que escribir un ensayo sobre
la inhibición pre-sináptica y su relevancia en el sistema nervioso y, por ello, y entre muchos otros
trabajos, me leí el artículo de Melzack y Wall. Posteriormente, y al desarrollar mi carrera profesional
en el estudio de los mecanismos del dolor, tuve la oportunidad de conocer y entablar una
relación profesional con Patrick Wall y Ronald Melzack, y participar, unas veces como oyente
y otras como protagonista, en las numerosas discusiones sobre la teoría que se desarrollaron en
los años 80 y 90. Creo que ahora, cincuenta años después de su publicación, con la perspectiva
histórica de medio siglo, con el sosiego que dan los años y la serenidad que nos ofrece el conocimiento
del pasado, es posible hacer unas reflexiones ecuánimes sobre la relevancia de la teoría
y sus aspectos positivos y negativos.


Empecemos con lo positivo. La gate control theory (su nombre en inglés suena mejor que las
traducciones al castellano que no son tan redondas y completas) es indudablemente la teoría
sobre los mecanismos del dolor de mayor relevancia en las últimas décadas. Supera la vieja
controversia entre las teorías de la especificidad y la de los patrones de impulsos, tendiendo
más hacia la segunda y haciendo de menos a la primera, y aporta, a mi entender, cuatro aspectos
positivos fundamentales: 1) una llamada de atención al estudio de los mecanismos del dolor y su
tratamiento; 2) un enfoque especial hacia la modulación del dolor por parte del sistema nervioso
central; 3) una intención clara de estudiar el dolor de relevancia clínica, y 4) una vía teórica para
el desarrollo práctico de nuevas terapias analgésicas.
El artículo de Melzack y Wall marca un antes y un después en el desarrollo de los estudios básicos
y clínicos sobre el dolor. La gate control theory despierta el interés científico por la exploración

de los mecanismos del dolor e impulsa la formación de sociedades científicas, clínicas y mixtas
dedicadas al estudio del dolor en todos sus aspectos. El trabajo de John Bonica, fundando la
International Association for the Study of Pain (IASP), a la que siguieron numerosos capítulos
y sociedades nacionales en todo el mundo, se entiende como una reacción al interés despertado
en estudiar y tratar el dolor, no ya como un síntoma sino como una enfermedad en sí misma; esa
fuerza maléfica a la que Bonica hace referencia constante. Debemos al artículo de Melzack y Wall
este despertar, tanto científico como clínico.
El artículo de Science lleva como subtítulo: “A gate control system modulates sensory input from
the skin before it evokes pain perception and response”. Ya en esta frase, que resume la teoría, se
usa la palabra “modulación”, indicando que la información sensorial que puede dar lugar al dolor
se modula y modifica por el sistema nervioso central y no se transmite directa y simplemente a
lo largo de una vía. Esta idea de modulación por el sistema nervioso central es clave en la teoría
y dará lugar a numerosos estudios de modulación espinal y descendente que hoy en día son esenciales
para entender la transmisión del dolor y la efectividad de algunas terapias farmacológicas.
Por otra parte, la teoría se enfoca hacia el dolor patológico de relevancia clínica, y esto ha generado
numerosos estudios sobre el dolor inflamatorio y neuropático, antes ignorados en favor del
estudio del dolor sólo como nocicepción. Fue este artículo el responsable de generar numerosos
modelos animales de dolor de relevancia clínica y de estudios farmacológicos orientados a síndromes
dolorosos de tratamiento difícil. Debemos a la gate control theory el impulso para estudiar
y tratar el dolor clínicamente relevante.


Finalmente, la gate control theory también ha contribuido grandemente a estimular el perfeccionamiento
de tratamientos específicamente dirigidos a combatir el dolor. Quizá el más significativo
sea el desarrollo de la estimulación eléctrica transcutánea de nervios periféricos (TENS),
procedimiento basado directamente en los postulados de la teoría y orientado a cerrar la puerta
del sistema nervioso a los impulsos nociceptivos. No sólo el TENS, sino también estimulaciones
centrales, espinales, de cordones posteriores y otras formas de neuromodulación por estimulación
eléctrica de fibras aferentes, tienen su origen en la teoría de Melzack y Wall.
Pero también la teoría ha tenido sus aspectos negativos y han sido estos los que han contribuido
a la controversia y a las críticas del artículo. Lamentablemente, a veces las personalidades de los
protagonistas han dificultado el debate científico y ordenado y han ofrecido una imagen problemática
no muy real. Pero los problemas existen y hay que señalarlos: 1) la negación de la especificidad
de los nociceptores periféricos; 2) el modelo neuronal espinal erróneo; 3) la presentación
de un modelo único de dolor para el dolor normal y patológico, y 4) la efectividad cuestionable
de los tratamientos basados en esta teoría.


A mi modo de ver, el error más grande de la teoría fue la negación de la existencia de nociceptores
específicos. Llevados por el afán de enaltecer la modulación central, los autores negaron que
existieran en la periferia receptores sensoriales activados exclusivamente por estímulos nocivos y
dolorosos. Como ya en 1965 había varias publicaciones describiendo estos receptores, Melzack y
Wall decidieron ignorar o denigrar estos trabajos antes que entablar una discusión sensata sobre
posibles mecanismos. Ello les granjeó la hostilidad lógica por parte de los que estudiaban las
respuestas de los nociceptores, lo que en cierta forma ensució el debate. No sólo fue un error
científico, sino también humano. El hecho de que hoy en día no se discute la existencia de nociceptores
específicos amplifica una torpeza de la gate control theory.
Espoleados por el modelo neuronal propuesto en la teoría, numerosos neurofisiólogos trataron de
confirmarlo y se encontraron con datos que no apoyaban la existencia del circuito propuesto por
Melzack y Wall. Fue especialmente difícil confirmar la existencia de mecanismos opuestos de
inhibición y facilitación presinápticos en la médula espinal, y ello llevó a muchos investigadores a
negar la teoría en su totalidad. Hoy sabemos que existe modulación en la médula espinal y que esta
modulación incluye elementos pre y postsinápticos, así como vías descendentes.

Pero el modelo específico propuesto en la teoría no ha sido confirmado y, de hecho, ha sido demostrado erróneo.
Uno de los avances más importantes en el estudio de los mecanismos del dolor en las últimas
décadas ha sido el reconocimiento de que no hay un solo dolor, sino muchos dolores, y que los
sistemas neuronales y los neurotransmisores involucrados en las distintas formas de dolor son
a menudo diferentes. Hoy sabemos que el dolor nociceptivo, el dolor inflamatorio y el dolor
neuropático comparten algunos mecanismos, pero no todos, y que los aspectos diferenciales de
estos tipos de dolor son a menudo el resultado de diferentes mecanismos. Esto no fue reconocido
por la gate control theory, que considera un único mecanismo como responsable fundamental de
todas las formas de dolor, tanto normales como patológicas.
Finalmente, también hay que señalar que aunque la gate control theory dio origen a terapias basadas
en la estimulación de fibras aferentes, estas formas de tratamiento no han dado los resultados
esperados y a menudo son criticadas por falta de efectividad. El TENS y otras formas de estimulación
eléctrica de nervios son técnicas que han generado controversia por falta de efectividad en
numerosos cuadros clínicos, lo que cuestiona la base teórica sobre la que se sustentan.
El resultado final de este balance, como el de todos los balances, depende de los gustos y preferencias
personales. Yo creo que los aspectos positivos pesan más que los negativos y que el estímulo
del estudio de los mecanismos del dolor y de su tratamiento como enfermedad, ambos obra de
la gate control theory, son suficientes para otorgar un puesto de honor a esta teoría en el campo
del estudio y tratamiento del dolor. No hay que olvidar que debemos ser humildes y críticos con
nuestras propias teorías y estar siempre dispuestos a avanzar en nuestro conocimiento, incluso
cuando los hechos no apoyan nuestras ideas. Quizá el mejor homenaje que se ha hecho a la gate
control theory fueron las palabras de Peter Nathan en su estudio crítico del artículo de Melzack
y Wall, publicado en 1976: Ideas need to be fruitful; they do not have to be right. And, curiously
enough, the two do not necessarily go together.

Fernando Cerveró
McGill University. Montreal, Canadá

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Gate control
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