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Indicaciones para el uso terapéutico de la Marihuana

Autor Orginal  : Gonzalo Alvear

**Repost. 

Introducción

Cerca del 10% de los usuarios de canabis en EEUU reportan que lo usan por motivos médicos. Desde agosto del 2019, 33 estados y el distrito de Columbia, han iniciado políticas para permitir el uso de canabis y canabinoides para el manejo de condiciones médicas específicas. Pero, al mismo tiempo, el gobierno federal aún clasifica a la canabis como ilegal, los que complica su uso médico e investigación sobre su real efectividad como tratamiento para las varias condiciones médicas propuestas. Debido a este conflicto y restricciones para las investigaciones, la evidencia en cuanto a la efectividad de la canabis para manejar varias enfermedades, generalmente no existe. 

Indicaciones para el uso terapéutico aprobadas por la FDA

La canabis tiene numerosos canabinoides y solo unos pocos de ellos tienen evidencia de alta calidad que apoye su uso, y que han sido aprobados para el uso medicinal por la FDA. Los canabinoides dronabinol y nabilona fueron aprobados por la FDA para las náuseas y vomitos inducidos por la quimioterapia en 1985, obteniendo el dronabinol indicaciones adicionales para la estimulación del apetito en condiciones que causan pérdida de peso, como el SIDA, en 1992. Recientemente, un tercer canabinoide, canabidiol (CBD), fue aprobado por la FDA para el manejo de dos formas de epilepsia pediátrica, el síndrome de Dravet y el de Lennox-Gastaut.  

Otras indicaciones médicas

Los canabinoides son frecuentemente citados como efectivos para el manejo del dolor crónico, citando generalmente un único metanálisis, que incluyó 28 estudios y que evaluó una variedad de enfermedades y compuestos. Aunque concluye que los canabinoides son efectivos para manejar el dolor, los intervalos de confianza asociados con estos hallazgos fueron amplios, lo que sugiere poca confiabilidad en los resultados del metanálisis. 

Un metanálisis más reciente de 91 publicaciones, encontró que los canabinoides disminuyen el dolor crónico en un 30% más que el placebo, pero con un número necesario a tratar de 24 y un número necesario a dañar de 6. Si bien un nivel de evidencia moderado apoya esta recomendación, la mayoría de los estudios de eficacia de los canabinoides son para el dolor neuropático, con relativamente pocos estudios de alta calidad que hayan evaluado otros tipos de dolor. Tomando todos los datos en conjunto, a lo más, existe solo evidencia inconclusa de que los canabinoides manejan en forma efectiva el dolor crónico, y un gran número de pacientes deben recibir tratamiento con canabinoides para que unos pocos se beneficien, y no muchos para que dañe. 

Existe fuerte evidencia que apoya la disminución de síntomas por la espasticidad muscular producida por la esclerosis múltiple, reportada por los pacientes, gracias a los canabinoides, pero la asociación es mucho más débil cuando los desenlaces son medidos por los médicos. Existe insuficiente evidencia que apoye o refute la proposición que los canabinoides proveen de alivio del espasmo muscular producido por traumatismo de la médula espinal. 

Estudios clínicos recientes 

Dos estudios clínicos multicéntricos internacionales, con números sustanciales de pacientes (n=120 y n=171), demostraron la eficacia del CBD como terapia agregada para manejar algunos desórdenes convulsivos. A las 14 semanas, 20 mg/kg de CBD disminuyó en forma significativa la frecuencia media de convulsiones en niños y adultos con síndrome de Dravet y también, la diferencia media estimada en la caída de las convulsiones mensuales entre el CBD y el placebo, en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. Si bien estos resultados son promisorios, se obtienen en enfermedades relativamente infrecuentes y los estudios estuvieron limitados por el uso de desenlaces subjetivos y un ciego incompleto, lo que es típico en los estudios de canabinoides debido a que estas drogas tienen efectos colaterales fácilmente identificables. 

Numerosas otras condiciones médicas, como la enfermedad de Parkinson, el desorden de estrés postraumático y el síndrome de Tourette, tienen alguna racionalidad hipotética para el uso de canabis o canabinoides, basándose en la farmacoterapia de los efectos de los canabinoides sobre la espasticidad, ansiedad y densidad de los receptores de los canabinoides en áreas implicadas en el desarrollo de tics, como los ganglios basales y el cerebelo. La fortaleza de la evidencia que apoya el uso de los canabinoides para estas enfermedades es débil, ya que la mayoría de los estudios de pacientes con estos desórdenes han sido pequeños, generalmente no controlados. El interés público de la canabis y canabinoides como tratamiento sigue creciendo, como también el número de condiciones médicas para las que los pacientes están usando la canabis y el CBD, a pesar de la evidencia insuficiente que apoya esta tendencia. 

Los efectos adversos neurológicos están mejor definidos que los efectos adversos físicos

El uso agudo de canabis se asocia con alteración del aprendizaje, memoria, atención y coordinación motora, áreas que afectan en forma importante las actividades de la vida diaria. El uso agudo de canabis puede también afectar el juicio. Si bien existe un consenso que el uso de agudo de canabis resulta en déficits cognitivos, sus efectos residuales persistentes aun están debatiéndose. 

El uso crónico de canabis se asocia con riesgo elevado de enfermedades psiquiátricas y adicción. Existe una asociación significativa, posiblemente causal, entre el uso de canabis y el desarrollo de desórdenes psicóticos, como la esquizofrenia, particularmente en los grandes usuarios. El uso crónico de canabis puede llevar a la entidad conocida como desorden por uso de canabis (DUC) y contribuye a problemas en el trabajo, escuela y relacionales en hasta el 31% de los usuarios adultos. El uso de canabis se asocia también con desenlaces perinatales adversos. 

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Evidencia inadecuada apoya el uso de canabinoides para la mayoría de las condiciones médicas 

La calidad de la evidencia que apoya el uso de los canabinoides es subóptima. Primero, los estudios que evalúan el dolor y la espasticidad son difíciles de interpretar, en parte debido a la heterogeneidad de los desenlaces medidos usados en dichos estudios. Segundo, la mayoría de los estudios clínicos randomizados y controlados que han evaluado desenlaces clínicos de los canabinoides son pequeños, con menos de 100 pacientes cada uno, y los estudios pequeños tienden a sobrestimar los efectos de los tratamientos. Tercero, el tiempo de evaluación de la mayoría de los estudios es demasiado corto como para evaluar los efectos a largo plazo de estos medicamentos. Cuarto, la tolerancia, abandono e interacciones potenciales con otras drogas, podrían afectar la utilidad de la canabis, y estos fenómenos no son bien conocidos para los canabinoides. La falta de evidencias de alta calidad contrasta con las pretensiones sobre la gran eficacia de los canabinoides para numerosas condiciones médicas. Existe la necesidad de realizar estudios bien diseñados, grandes, multicéntricos, randomizados y controlados sobre los efectos de la canabis y canabinoides para esclarecer estas pretensiones para las condiciones médicas que se dicen que son eficaces y que actualmente no está apoyado por evidencia de alta calidad, como el dolor y la espasticidad. 

Conclusiones

Existe evidencias insuficientes para el uso médico de la canabis para la mayoría de las condiciones que se dice que tiene efectos. A pesar de esta falta de evidencias, varios estados de EEUU han recomendado el uso de la canabis para el manejo de más de 50 condiciones médicas. La canabis es útil para algunas condiciones, pero los pacientes que podrían beneficiarse podrían no obtener el tratamiento apropiado debido al conocimiento insuficiente sobre la evidencia que apoya su uso o por confusión debido a que las leyes federales siguen considerando a la canabis como ilegal.

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