Disnea

¿Qué es disnea y qué significa?

La disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad para respirar o la sensación de falta de aire, lo que resulta en una respiración incómoda o laboriosa. Esta sensación puede variar en gravedad y puede ser causada por una amplia gama de condiciones médicas y situaciones. Entre ellas puede estar presente cuando hay un desequilibrio entre la demanda de ventilación y la capacidad del sistema respiratorio para adaptarse a esa demanda.

La evaluación clínica de la disnea es un reto, ya que es un síntoma subjetivo y variable. El manejo efectivo de la disnea también puede ser difícil, debido a la heterogeneidad fisiopatológica de la enfermedad.

¿Cómo se evalúa la disnea?

La recopilación de la historia clínica, es fundamental abordar los siguientes aspectos:

1. Características de la disnea: Se debe indagar cómo describe el paciente la sensación de dificultad para respirar. ¿Es constante o se presenta de manera intermitente? ¿La disnea se relaciona con la actividad física o surge en reposo? ¿Se compaña de otros síntomas, como tos, dolor torácico o fatiga?
2. Factores desencadenantes y agravantes: Es importante identificar qué situaciones o actividades pueden desencadenar o empeorar la disnea.
3. Antecedentes médicos: Se debe investigar si el paciente tiene antecedentes de enfermedades pulmonares, cardíacas, metabólicas u otras condiciones médicas relevantes.
4. Medicamentos: Conocer si el paciente está tomando algún medicamento que pueda tener como efecto secundario la generación de disnea.

Una recopilación exhaustiva de esta información contribuye significativamente a la evaluación clínica de la disnea y a la identificación de posibles causas subyacentes.

Medicamentos que pueden explicar la disnea

Existen medicamentos que pueden causar disnea en algunos pacientes debido a sus efectos y mecanismos de acción. A continuación, trataré de explicar por qué ciertos tipos de medicamentos pueden estar asociados con la disnea:

Betabloqueantes, los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Betabloqueantes: Los betabloqueantes son medicamentos que se utilizan comúnmente para tratar afecciones cardíacas, como la hipertensión arterial y la angina de pecho. Estos medicamentos funcionan al bloquear los receptores beta en el corazón, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y reduce la fuerza de contracción del corazón. En algunos casos, esta reducción en la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción puede dar lugar a una disminución del flujo sanguíneo y, como resultado, los pacientes pueden experimentar una sensación de falta de aire o disnea, especialmente si ya tienen una función cardíaca comprometida.

Diuréticos: Los diuréticos aumentan la eliminación de agua y sal a través de la orina, lo que ayuda a reducir la presión arterial y aliviar la carga de trabajo del corazón en ciertas condiciones, como la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión. Sin embargo, en algunos casos, el uso de diuréticos puede llevar a una disminución excesiva del volumen sanguíneo y de la presión arterial, lo que puede provocar una disminución del flujo sanguíneo a los órganos, incluyendo los pulmones.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): Los inhibidores de la ECA son medicamentos utilizados para tratar la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, entre otras afecciones. Actúan dilatando los vasos sanguíneos y reduciendo la presión arterial. En algunos pacientes, especialmente al comienzo del tratamiento, los inhibidores de la ECA pueden causar una tos persistente que, a su vez, puede provocar disnea debido a la irritación de las vías respiratorias.

Efecto paradojal de betabloqueantes y broncodilatadores

El efecto paradójico entre estos dos tipos de medicamentos se deriva de su mecanismo de acción contrario. Por un lado, los broncodilatadores actúan relajando las vías respiratorias, facilitando la respiración al broncodilatar los canales respiratorios. Por otro lado, los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del corazón. Cuando se utilizan simultáneamente, los betabloqueantes pueden interferir con los efectos beneficiosos de los broncodilatadores y empeorar la función respiratoria en pacientes con afecciones respiratorias preexistentes. Esta interferencia ocurre debido a la inhibición de los receptores beta-adrenérgicos en los músculos bronquiales por parte de los betabloqueantes.

El efecto paradójico entre los broncodilatadores y los betabloqueantes es más propenso a manifestarse en pacientes con asma o EPOC grave. Además, este efecto es más común en pacientes que toman betabloqueantes de acción prolongada.

Ejemplos de broncodilatadores:

1. Salbutamol (también conocido como albuterol).
2. Salmeterol.
3. Formoterol.

Ejemplos de betabloqueantes:

1. Propranolol.
2. Metoprolol.
3. Atenolol.
4. Carvedilol.
5. Bisoprolol.
6. Nadolol.

>>>>> Sin embargo, ¿si te digo que esta afirmación tiene cada vez menos evidencia que la pueda sostener?. Siendo más bien una afirmación que se basa en la experiencia y en las practicas habituales que actualmente pueden tener poco o escaso asidero.

Este es un metaanálisis y revisión sistemática que evaluó el efecto de los betabloqueadores (BB) en la función pulmonar y la supervivencia de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular concomitante.

El uso de betabloqueadores (BB) en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) disminuye el riesgo de exacerbaciones, especialmente cuando se utilizan BB cardioselectivos. En contraste, no se observaron diferencias significativas con el uso de BB no cardioselectivos.

El empleo de betabloqueadores se asocia con una reducción de la mortalidad por todas las causas, tanto en el caso de BB cardioselectivos como no cardioselectivos. Este efecto beneficioso también se extiende a subgrupos de pacientes con EPOC e insuficiencia cardíaca o EPOC e infarto de miocardio.

Además, el uso de betabloqueadores se vincula con una disminución de la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes.

Los betabloqueadores logran una reducción significativa de la frecuencia cardíaca en individuos con EPOC.

Es importante destacar que los betabloqueadores cardioselectivos no parecen afectar la función pulmonar ni interferir con la acción de los broncodilatadores de este tipo de pacientes.

Esta falta de interferencia puede explicarse por la distribución de los receptores beta-adrenérgicos en el organismo. Los broncodilatadores actúan principalmente sobre los receptores beta-2, ubicados mayormente en los pulmones, mientras que los betabloqueadores cardioselectivos bloquean primordialmente los receptores beta-1 en el corazón.

La combinación de betabloqueadores cardioselectivos y broncodilatadores se muestra como una opción viable para pacientes con EPOC y enfermedad cardiaca concomitante, ya que mejora la función cardíaca sin perjudicar el efecto broncodilatador. Esto se debe, en parte, a que los betabloqueadores reducen la frecuencia cardíaca, contrarrestando la taquicardia ocasionalmente inducida por los broncodilatadores y permitiendo que los pacientes con EPOC continúen utilizando estos medicamentos con seguridad.

Pero ¿que pasa con los BB no selectivos?

A diferencia de los betabloqueadores cardioselectivos, aquellos que no muestran preferencia por el corazón parecen tener un efecto ligeramente negativo en la función pulmonar cuando se utilizan en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de manera aislada. Esto se debe a que bloquean tanto los receptores beta-1 en el corazón como los beta-2 en los pulmones.

Sin embargo, cuando se emplean en combinación con broncodilatadores, los betabloqueadores no cardioselectivos no se han asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones de la EPOC. Este fenómeno puede explicarse porque, a pesar de que puedan empeorar los indicadores respiratorios a corto plazo, la mejora sostenida en la función cardíaca a lo largo del tiempo puede reducir los síntomas de la EPOC.

Por lo tanto, los autores concluyen que los betabloqueadores no cardioselectivos no deberían considerarse contraindicados en pacientes con EPOC y enfermedades cardíacas concomitantes, siempre y cuando su uso esté clínicamente justificado. Aunque, debido a sus características, los betabloqueadores cardioselectivos son preferibles en muchos casos, en situaciones específicas puede ser necesario bloquear de manera integral los receptores beta para optimizar la función cardíaca.

En conclusión, el uso de BB en pacientes con EPOC es seguro y reduce la mortalidad por todas las causas y la mortalidad intrahospitalaria. Los BB cardioselectivos pueden incluso reducir las exacerbaciones. Los BB deberían prescribirse con mayor frecuencia en estos pacientes cuando están indicados.

• El uso de betabloqueadores, tanto cardioselectivos como no cardioselectivos, reduce significativamente la mortalidad por todas las causas y la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes.
• Los betabloqueadores cardioselectivos son mejores porque no afectan la función pulmonar y pueden incluso reducir las exacerbaciones de EPOC.
• Los betabloqueadores cardioselectivos pueden usarse de forma segura junto con broncodilatadores, mejorando la función cardíaca sin interferir en el efecto broncodilatador.
• Los no cardioselectivos tienen más probabilidades de empeorar la función pulmonar, pero no se asocian a exacerbaciones cuando se usan con broncodilatadores, por lo que no deberían contraindicarse cuando están clínicamente indicados.
• Los betabloqueadores contrarrestan la taquicardia producida a veces por los broncodilatadores.
• En general, los betabloqueadores están subutilizados en estos pacientes a pesar de sus beneficios demostrados sobre la mortalidad y la función cardiovascular.

El artículo aborda la cuestión del empleo de betabloqueadores en pacientes que padecen Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y enfermedades cardiovasculares, una combinación que, históricamente, se consideraba contraproducente. La relación entre la EPOC y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es común, y su coexistencia suele empeorar el pronóstico. A menudo, los médicos han evitado recetar betabloqueadores a estos pacientes por el temor a desencadenar broncoespasmos.

Sin embargo, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de betabloqueadores cardioselectivos en pacientes con EPOC, particularmente cuando no presentan un diagnóstico claro de asma, y sugieren comenzar con dosis bajas. En otras palabras, los betabloqueadores no están contraindicados en pacientes con EPOC.

Estudios recientes y meta-análisis han arrojado resultados prometedores al demostrar que los betabloqueadores reducen las exacerbaciones de la EPOC, disminuyen las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC e ICC, con un rendimiento superior de los betabloqueadores cardioselectivos.

Un aspecto importante a destacar es que los betabloqueadores contrarrestan la taquicardia que a veces provocan los broncodilatadores, lo que permite su uso conjunto sin afectar la capacidad de estos últimos para dilatar las vías respiratorias.

En última instancia, el autor del artículo concluye que los betabloqueadores deberían usarse sin restricciones en pacientes que presentan EPOC y enfermedad cardiovascular cuando su uso esté indicado, superando así la creencia previa de que estaban contraindicados. Los beneficios de esta terapia superan ampliamente los posibles riesgos.

Y entonces ¿qué pasa con los pacientes que tienen Asma?

Históricamente, se consideraba que los betabloqueadores estaban contraindicados en pacientes con asma, una concepción que se basaba en estudios limitados realizados en pacientes jóvenes con asma grave que recibieron dosis iniciales excesivamente altas.

No obstante, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han cambiado este punto de vista y ahora señalan que el asma no constituye una contraindicación absoluta para los betabloqueadores, sino más bien una contraindicación relativa. Las guías recomiendan que en pacientes asmáticos con una clara indicación para el uso de betabloqueadores, como en casos de insuficiencia cardíaca, se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de betabloqueadores cardioselectivos, junto con una estrecha monitorización. Esto se debe a que el broncoespasmo severo es poco común en personas de edad avanzada.

Por lo tanto, con precaución y vigilancia adecuadas, los betabloqueadores cardioselectivos también podrían ser considerados para ciertos pacientes asmáticos que presentan comorbilidades cardíacas, siempre evaluando detenidamente los riesgos y beneficios.

En resumen, aunque en el pasado se consideraba que los betabloqueadores eran contraindicados en pacientes con asma, las directrices actuales de la ESC indican que, con las precauciones adecuadas, algunos pacientes asmáticos podrían beneficiarse del uso juicioso de betabloqueadores cardioselectivos.

En el caso de los pacientes con asma leve, pueden utilizarse medicamentos no cardioselectivos, pero bajo estricta supervisión. siempre valorando riesgo beneficio. No obstante, se favorece el uso de betabloqueantes selectivos para el receptor beta-1, como el bisoprolol, el metoprolol succinato o el nebivolol, los cuales pueden ser empleados en pacientes con asma, siempre y cuando se realice bajo una estrecha supervisión médica y se vigilen de cerca los signos de obstrucción de las vías respiratorias.

Asimismo, el texto menciona que el uso de betabloqueantes cardioselectivos en dosis bajas, cuando se combina con un seguimiento cercano por parte del médico, puede permitir el uso de estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) y asma de grado leve.

En resumen, el artículo proporciona evidencia actual que respalda el uso de betabloqueadores cardioselectivos en pacientes con EPOC y comorbilidades cardíacas, contradiciendo la opinión tradicional que los consideraba contraindicados en esta población.

Otros post que te ayudarán a explicar la Disnea

Escalas de valoración para cuantificar la Disnea

Escala de Borg

La escala de Borg es una escala de percepción del esfuerzo subjetivo que se utiliza para cuantificar la intensidad del ejercicio. La escala original, creada por Gunnar Borg en 1970, tiene 15 niveles, desde 6 (muy, muy suave) hasta 20 (extremadamente duro). En 1982, Borg simplificó la escala a 10 niveles, desde 0 (nada de esfuerzo) hasta 10 (máximo esfuerzo).

Escala de Borg original

Nivel	Descripción
6	Muy, muy ligero
7	Ligero
8	Moderado
9	Algo duro
10	Duro
11	Bastante duro
12	Muy duro
13	Extremadamente duro
14	Casi insoportable
15	Insoportable
16	Muy, muy duro
17	Extremadamente duro
18	Casi insoportable
19	Insoportable
20	Máximo esfuerzo

Escala de Borg modificada

Escala de disnea de Medical Research Council (MRC)y Modified Medical Research Council (mMRC)

La escala MRC tiene 5 puntos, desde 0 (sin disnea) hasta 4 (disnea grave). El paciente responde a una serie de preguntas sobre su dificultad para respirar en diferentes actividades. El mMRC se calcula sumando los puntos de las respuestas del paciente a las preguntas de la escala MRC.

Aspecto	Escala MRC	Escala mMRC
Clasificación	Escala de 5 puntos (1 al 5)	Escala de 4 puntos (generalmente 0 al 4)
Categoría 0	No suele incluir categoría 0 (sin disnea)	Incluye categoría 0 (sin disnea)
Foco en la actividad	Evalúa la limitación de la actividad	Evalúa la limitación de la actividad
Ejemplos típicos	Ejemplos específicos, como caminar 1 km o subir un tramo de escaleras	Ejemplos simplificados, como «Sin disnea excepto con actividad extenuante» o «Disnea al realizar actividades menos vigorosas»
Uso común	Ampliamente utilizado en investigación y práctica clínica	Más comúnmente utilizado debido a su simplicidad

Modified Medical Research (mMRC)

Grado	Disnea relacionada con la actividad
0	Falta de aliento solo con el ejercicio extenuante
1	Falta de aliento al apresurarse en el plano o al subir una pequeña colina
2	Camina más lento que otras personas de la misma edad en el plano debido a la falta de aliento o la necesidad de detenerse para respirar al caminar a su propio ritmo
3	Falta de aliento después de caminar unos minutos en el plano o unos 100 metros (90 m)
4	Demasiada falta de aliento para salir de casa o falta de aliento al vestirse o desvestirse

Mahler, D. A., & Wells, C. K. (1988). Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest, 93(3), 580–586. https://doi.org/10.1378/chest.93.3.580.

Hajiro, T., Nishimura, K., Tsukino, M., Ikeda, A., Koyama, H., & Izumi, T. (1998). Analysis of clinical methods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine, 158(4), 1185–1189. https://doi.org/10.1164/ajrccm.158.4.9802091

Avance en Respiratorio. (2023, 20 de octubre). Recursos para pacientes na escala de disnea. Recuperado de : https://www.avancesenrespiratorio.com/recursos_para_pacientes_na_escala_de_disnea